Lesiones personales Datos / lesiones personales entrevista forma

Lesiones personales Datos / lesiones personales entrevista forma
La fecha de hoy: _________________________________
Demandante nombre: _________________________________

Dirección: _____________________________________

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Número de Teléfono: _______________________________

Correo electrónico: ________________________________________

D / o / b: ________________________________________

Soc .. Seguridad: __________________________________

Esposa _______________________________________

2 bis. Fecha de accidentes del trabajo: _____________________________

Ciudad, condado, estado: _______________________________

Día de la semana _____________________________________

Hora: _________________________________

Clima _________________________________

Condiciones de la carretera _______________________________________________________________________

Descripción de los accidentes del trabajo: _________________________________________________________________

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2b. Operador de Demandante de coche: _____________________________________________________________

Propietario del Demandante del coche: __________________________________________________________________

2c Otros de los ocupantes del vehículo del demandante. ________________________________________________________

2d Street Demandante viajaba en: __________________________________________________________

Dirección de viaje (ex-norte, sur, etc): ____________________________________________________

Acercando a la carretera más cercana: ________________________________________________________________

2e Street Demandado viajaba en: ________________________________________________________

Demandado Dirección de viajes (ex-norte, sur, etc): ____________________________________________

Acercando a la carretera más cercana: ________________________________________________________________

2f luces de tráfico o dejar de signos en la zona: _________________________________________________________

3. LESIONES-NATURALEZA, ALCANCE, DURACIÓN

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4. Lesiones permanentes y presentar denuncias

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5. Hospitales de la dirección, la fecha de admisión de descarga

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6 - X-RAYS, ADOPTADAS POR: _________________________________

DIRECCIÓN: ____________________________________________________________________________

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: ___________________________________________________________________

De rayos X, resonancia magnética FECHA _________________________________

RESULTADOS _________________________________

7 DOCTOR-NOMBRE _________________________________

Dirección teléfono fechas del tratamiento: _________________________________

FECHA DE INFORMES: _________________________________

7B. PROVEEDOR MÉDICO-NOMBRE __________________________

Dirección teléfono fechas del tratamiento: _________________________________

FECHA DE INFORMES: _________________________________

7C PROVEEDOR MÉDICO-NOMBRE DIRECCIÓN TELÉFONO FECHAS DE TRATAMIENTO: _________________________________

FECHA DE INFORMES: _________________________________

8. Siguen en tratamiento? Proveedor médico-nombre de la naturaleza del tratamiento y la naturaleza del tratamiento

9. Antes de la agravación de las lesiones por accidente, antes de médico

10. Nombre del empleador: __________________________________ Dirección: ____________________________________________

Trabajo / Posición bruta / semana Net / semana Tiempo Perdido Total salarios perdidos: _____________________________________________________

11. CUANDO REGRESO AL TRABAJO: _________________________________ actual empleador Nombre: _________________________________

Dirección: _________________________________ Trabajo: _________________________________ ______________ Bruto / semana Net / semana

12 - OTROS LA PÉRDIDA DE INGRESOS, GANANCIAS

13. Facturas médicas, Doctor Monto Pagado pendientes de pago las facturas del hospital, la medicina, etc médicos Total (Al ________): _________________________________

14. Otros gastos de bolsillo y otras pérdidas

15. Documentos pertinentes: __________________________________________________________________
Identificar todos los documentos que pueden estar relacionados con esta acción, y adjuntar copias de cada uno de esos documentos, como el informe de la policía, las facturas del hospital, etc

Reporte de la Policía: _____________________________________________________________________________

Declaración Hoja: __________________________________________________________________________

Hospital Billetes: ______________________________________________________________________________

Hospital Records: ___________________________________________________________________________

Cuentas Médicas y Records: ____________________________________________________________________

Las fotografías del sitio del accidente: __________________________________________________________________

Fotografías de Daños a la demandante del coche: __________________________________________________________

Fotografías de Daños a la del demandado coche: ________________________________________________________

Fotografías de Heridas, cicatrices, cortes: _______________________________________________________________

Reparación de daños estimación: _______________________________________________________________________

Otros: _____________________________________________________________________________________

16 bis demandado nombre: _________________________________ _________________________________ dirección: _______________________________

_________________________________ Def Propietario de coche: _________________________________ dirección: _________________________________

Tipo de coche: _________________________________ ___________________________ hacer, el año Otros ocupantes del coche def

16 ter de testigos oculares nombre: _________________________________ dirección y teléfono: _________________________________

17 Nombres y direcciones de las personas con relevantes del Conocimiento

La investigación de los oficiales de Departamento de Policía: _________________________________

18. Fotografías: _________________________________ _________________________________ Si alguna fotografías, cintas de vídeo, cintas de audio o de otras formas de registros electrónicos, dibujos, reproducciones, gráficos o mapas se hicieron con respecto a todo lo que es pertinente para el objeto de la denuncia, describir: _________________________________ _________________________________ (a) El número de cada uno, (b) lo que contiene cada muestra o, (c) la fecha de captura o de hecho, (d) los nombres y direcciones de las personas que las hizo; (e), en cuyo poder se en la actualidad, y ( F) si en su posesión, adjunte una copia, o si es conveniente que no están sujetos a la copia, el lugar donde la inspección y la copia puede tener lugar. ___________

19. Si alegan que el acusado hizo las declaraciones en cuanto a la materia objeto de este pleito, el estado: _________________________________ _________________________________ (a) la fecha de su emisión, (b) el nombre de la persona que hizo, (c) el nombre y la dirección de la Persona a la que hizo, (d), donde hizo (e) el nombre y la dirección de cada una de las personas presentes en el momento de la admisión se hizo, (f) el contenido de la admisión, y (g) si se hace por escrito, adjunte una copia .

20. Si usted o su representante y la parte demandada ha tenido ninguna comunicación oral relativa a la materia objeto de este pleito, el estado: _________________________________ _________________________________ (a) la fecha de la comunicación, (b) el nombre y la dirección de cada uno de los participantes, (c) el nombre Y la dirección de cada una de las personas presentes en el momento de la comunicación, (d) cuando la comunicación se llevó a cabo, y (e) un resumen de lo que dijo cada una de las partes que participan en la comunicación.

21. Si usted cuenta con una declaración de cualquier persona que no es parte en esta acción, estado: _________________________________ _________________________________ (a) el nombre y la dirección actual de la persona que hizo la declaración, (b) si la declaración oral o por escrito y si en Escrito, incluya una copia, (c) la fecha de declaración se obtuvo, (d) si dicha declaración oral, si la grabación se hizo, y de ser así, la naturaleza del registro y el nombre y la dirección actual de la persona que ha Custodia de la misma; (e) si la declaración fue escrita, si es firmado por la persona que la hace, (f) el nombre y la dirección de la persona que haya obtenido la declaración, y (g) Si la declaración es oral, un detallado Resumen de su contenido. _____________________________

22: _________________________________ ___________________________ Demandado por Violación de la ley de vehículos de motor (es decir, la conducción negligente o de otro tipo de estatuto

23. Expertos de los testigos: _________________________________ 24. ¿Ha sido acusados y de todos los condenados por un crimen? ______ (Esta pregunta exige el Reglamento de la Corte)

25 bis Demandante coche ins empresa: _________________________________ UMBRAL dirección: _________________________________ teléfono: _________________________________ política # # reclamación año, la marca, el modelo de cobertura de colisión notificados ¿Quién? UM / UIM cobertura

25 ter nombre Asegurado: _________________________________ _________________________________ _____________________________________

25c Copia de la Hoja de Diciembre: _________________________________

25d. Demandante privada del médico de los principales ex-Blue Cross dirección: _________________________________ teléfono: _________________________________ número Política

26 bis: Distancia entre la demandante y el punto de impacto observado por primera vez cuando otro vehículo y la velocidad del Demandante: _________________________________

26 ter: la distancia entre el demandante y el demandado cuando el vehículo de otro vehículo observado por primera vez: _________________________________ ___________________________________________________________

26c: En caso de que la Demandante vehículo llegó al descanso y el vehículo del demandado cuando llegó al descanso: _____________________________ ___________________________________________________________

27: Parte de la Demandante del automóvil afectados por coche del demandado: _________________________________ ________________________________________________________

Daños a la demandante del coche: _________________________________ _________________________________ _______________________________________

Estimación de daños a la propiedad: _________________ ___________________________________________________________

28: En caso de que el demandante se viene ya donde se va a Demandante: _________________________________ ___________________________________________________________

29. Partes del cuerpo golpear coche: _________________________________ _________________________________ _____________________

30. Inconsciencia? _____________________

31. Patín marcas por cualquier coche: _________________________________ _________________________________ _____________________

32. Ins portador del demandado 33. Dirección: _________________________________ teléfono: _________________________________ 34. Ajustador: _________________________________ 35. Política límites: _________________________________ reclamación #: _________________________________

36. ¿Cuándo aplicar los frenos?: ___________________________ _________________________________ _____________________

37. ¿Qué tan rápido se te va?: _________________________________ _________________________________ _____________________

38. ¿Es cierto que el demandado va?: _________________________________ _________________________________ _____________________

39. Describa la posición de cada coche en el punto de impacto, dando distancia de frenar, líneas, calles u otros lugares?: _________________________________ _________________________________ _____________________

40. Bebidas alcohólicas o medicamentos dentro de las 12 horas antes del accidente? _______

41. Antes de los accidentes con lesiones en la que ha recibido una indemnización por seguro o traje se inició? (Incluidos los de compensación al trabajador)? Antes sólo los accidentes de tráfico con daños a la propiedad? _____________________

42. Negligentes acciones de Defensa: _________________________________ _________________________________

43. ¿Qué otra cosa decir a la policía? _____________________

44. Figuran los nombres de los agentes de seguros y otras personas que examinaron el caso con un ¿qué dice usted? _____________________

45. Por favor, prepare un diagrama del lugar del accidente _____________________

46. ¿Está recibiendo Medicare / Medicaid? ___________ ¿Está recibiendo SSI? ___________

¿Hay algo más importante? ___________________________

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Documentos que se entregarán al abogado y en su poder: Reporte de la Policía: _________________________________ Hoja de Declaración: _________________________________ Médico / Hospital proyectos de ley y Records: _________________________________ Fotografías de Accidentes del sitio: _________________________________ Fotografías de Daños a la demandante del coche: ___________________________ Fotografías de Daños a la del demandado coche: Fotografías _________________________________ De Heridas, cicatrices, cortes: _________________________________ Reparación de los daños estimación: _________________________________